情報提供申請書

ページ番号1003005　 更新日 令和6年1月18日

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ケアマネージャーやサービス事業所が、ケアプラン作成のために必要があるときに受け持ちの方の認定にかかわる資料（調査内容・主治医意見書の内容）を情報提供して欲しいときに申請します。

用紙サイズ

A4判

注意事項
申請時、または申請後こちらの書式で対象者本人または代理人の承諾を得ているものに限ります。また、主治医意見書については、記載した医師の同意も得ているものに限定します。
手数料
無料
受付窓口
市役所1階　介護保険課　介護認定係（原則郵送不可）

添付ファイル

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このページに関するお問い合わせ

介護保険課 介護認定係
〒252-8566　座間市緑ケ丘一丁目1番1号
電話番号：046-252-7538　ファクス番号：046-252-8238
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。