居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出

居宅介護支援事業所に居宅介護サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼（変更）する際に届け出ます。介護予防支援、介護予防ケアマネジメントも同様です。

届出がない場合は、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担となる場合があります。

注意事項

被保険者証を添付してください。

利用開始日以降速やかに提出してください。利用開始日と届出日に疑義が生じた場合は、理由書やケアプランの提出を求める場合があります。

用紙サイズ

A4判

手数料

無料

窓口

市役所1階　介護保険課　介護保険係

郵送での届け出の場合は、届出書、被保険者証が必要です。また、被保険者の送付先以外へ被保険者証の送付を希望する場合は、返信用封筒をご用意ください。

※座間市の被保険者で他市区町村の住所地特例施設に入所している事業対象者、要支援1および要支援2の方の届け出については、原則として座間市の書式で届け出を作成し、届出書、被保険者証を添えて、施設所在地の担当課へ提出してください。