指定介護保険事業所の手続に係る申請・届出の様式

文書の標準化

申請・届出に係る様式

申請・届出（加算届出を含む）に必要な様式などは、電子申請に対応するため、国が定める標準様式へ改正しました。
当該様式などは、下記リンク「厚生労働省　介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」および「令和6年度介護報酬改定について」からダウンロードできます。
書面による申請・届出を希望する場合は、ダウンロードした様式などをご利用ください。

対象の手続	対象ページ
指定申請に関する様式	厚生労働省　介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化
加算届出に関する様式	令和6年度介護報酬改定について

 

• 厚生労働省　介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（外部リンク）
• 令和6年度介護報酬改定について（外部リンク）

指定申請に関する様式の掲載位置

「厚生労働省　介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」へアクセス後、次の位置に掲載されている様式を使用してください。

2.指定申請様式等の使用原則化
(1)厚生労働大臣が定める様式等(令和6年3月15日告示分)

「指定地域密着型サービス事業所等(居宅介護支援、介護予防支援を含む)」

• 厚生労働大臣が定める様式（PDFまたはEXCEL）
• 標準様式（PDFまたはEXCEL）
• チェックリスト（PDFまたはEXCEL）

「介護予防・日常生活支援総合事業」

• 厚生労働大臣が定める様式（PDFまたはEXCEL）
• 標準様式（PDFまたはEXCEL）
• チェックリスト（PDFまたはEXCEL）

加算届出に関する様式の掲載位置

「令和6年度介護報酬改定について」へアクセス後、次の位置に掲載されている様式を使用してください。

体制届出に関する通知

• (別紙一式)介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和6年6月】（EXCEL）

実務経験証明書

加算の届出などにおいて、「実務経験証明書」が必要となる場合は、次の様式を使用してください。

• 実務経験証明書 （Excel 38.5KB）

関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容に係る提出書類

介護保険法施行規則第140条の32第1項第11号の規定による、介護予防支援事業者の指定を受けようとする場合は、次の様式を使用してください。

• 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容に係る提出書類 （Word 18.4KB）

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式

本件に係る様式は、次に掲載されている書式をご利用ください。

• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式 （Excel 46.9KB）

管理票の廃止

変更届または加算届に添付していた「変更届管理票」および「加算届管理票」について、令和5年10月1日から、電子申請・届出システムの運用を開始したことに伴い、当該システムを活用しない場合であっても各管理票を廃止しました。
届出したことを確認する控えが必要な場合は、届出書の写しに市が受け付けたことの確認できる押印をしますので、届出書の写しと返信に足る切手を貼付した返信用封筒をご提出ください。