介護保険要介護・要支援認定申請書

介護や支援が必要になった時、または介護認定の更新や変更の際に使用します。
お住まいの地区にある「地域包括支援センター」や「居宅介護支援事業者」(ケアプランを作成するところ)などで申請の代行も行っています。
郵送で申請する場合は、事前に電話連絡をお願いします。申請書が市に届いたら、申請された方に電話し、連絡がつながった日が申請受付日となります。

対象者

1. 65歳以上で、介護が必要と認められる方
2. 40歳から64歳までの方で、初老期認知症や脳卒中などの老化に伴う病気（特定16疾病）が原因で介護が必要と認められた方

特定16疾病

1. 初老期における認知症（アルツハイマー病、脳血管性認知症など）
2. 脳血管疾患（脳梗塞、脳出血など）
3. 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
4. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病（パーキンソン病関連疾患）
5. 脊髄小脳変性症
6. 多系統萎縮症
7. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症
8. 閉塞性動脈硬化症
9. 慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎など）
10. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
11. 関節リウマチ
12. 後縦靱帯骨化症
13. 脊柱管狭窄症
14. 骨折を伴う骨粗鬆症
15. 早老症（ウェルナー症候群など）
16. 末期がん

持ち物

介護保険証、医療保険証