介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

介護保険で規定されている住宅改修をするときの申請に使用します（平成30年12月に様式を変更しました。新様式をご使用ください）。

用紙サイズ

A4判

注意事項

• 改修前に市役所窓口での事前相談（確認）が必要です。
• 下記「添付ファイル」の住宅改修費支給までの流れを必ず確認の上、申請してください。
• 原則として窓口での申請となりますが、来所できない場合は居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、施行事業者からの代行申請も可。
• 改修前写真および改修後写真には年月日を写し込みしてください。
  ※カメラ、デジタルカメラの日付機能による表示やパソコンでの加工による年月日の記載は受理しません。
• 市のQ＆Aを作成しました。確認してください。
• 12時～13時までは受付時間外となります。あらかじめご了承ください。

手数料

無料

受付窓口

市役所1階　介護保険課　保険係（郵送不可）

受付時間

8時30分〜12時、13時〜17時