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居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出

2020年9月9日更新

 要介護者などの担当ケアマネジャーが決定した旨を届け出ます。変更する際も同様です。契約後は、速やか(14日以内)に届け出てください。
※要介護認定申請中に、介護保険サービスを利用する場合には、契約後、この届け出をしてから利用してください(暫定の届け出が必要です)。
申請書 下記「ダウンロード」をご覧ください。
注意事項

契約書と被保険者証を添付してください。
原則として窓口での届け出となりますが、居宅介護支援事業所などの代行届け出も可。

用紙サイズ A4判
手数料 無料
受付窓口 市役所1階 介護保険課 保険係

 郵送での届け出の場合は、届出書、被保険者証、契約書(契約有効開始日および契約締結日が確認できるページ)の写しが必要です。また、被保険者の送付先以外へ被保険者証の送付を希望する場合は、返信用封筒をご用意ください。

※座間市が被保険者で他市町村の住所地特例施設に入所している事業対象者、要支援1および要支援2の方の届け出については、原則として座間市書式で届け出を作成し、届出書、被保険者証、契約書(契約有効開始日および契約締結日が確認できるページ)の写しを添えて、施設所在地の役所へ提出してください。

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このページに関するお問い合わせ

介護保険課 保険係
〒252-8566  座間市緑ケ丘一丁目1番1号
電話番号:046(252)7719
FAX番号:046(252)8238

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