介護保険要介護・要支援認定申請書

2022年3月2日更新

 介護や支援が必要になった時、または介護認定の更新や変更の際、要介護などの認定申請に使用します。

申請書

下記「ダウンロード」をご覧ください。

用紙サイズ

A4判

注意事項

○65歳以上の方は、申請時に介護保険証を添付してください。
○令和4年4月1日より、医療保険情報の記載が必要となりますので忘れずに記入をお願いします。
○40歳以上65歳未満の方は、申請時に健康保険証の提示が必要になります。なお、以下の16疾病により介護が必要な状況と認められた場合に限り、介護保険からのサービスが利用できます。

  1. 初老期における認知症(アルツハイマー病、脳血管性認知症など)
  2. 脳血管疾患(脳梗塞、脳出血など)
  3. 筋萎縮性側索硬化症(ALS)
  4. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病(パーキンソン病関連疾患)
  5. 脊髄小脳変性症
  6. 多系統萎縮症
  7. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症
  8. 閉塞性動脈硬化症
  9. 慢性閉塞性肺疾患(肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎など)
  10. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
  11. 関節リウマチ
  12. 後縦靱帯骨化症
  13. 脊柱管狭窄症
  14. 骨折を伴う骨粗鬆症
  15. 早老症(ウェルナー症候群など)
  16. 末期がん

○原則として窓口での申請となりますが、来所できない場合は地域包括支援センターや居宅介護支援事業所などへの代行申請依頼も可。
○申請書に不備があると受け付けができません。
○郵送での受け付けは原則しません。事情があり郵送する場合は、事前に電話で相談してください。

手数料

無料

受付窓口

市役所1階 介護保険課 認定係(原則郵送不可)

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このページに関するお問い合わせ

健康部 介護保険課 認定係

〒252-8566 座間市緑ケ丘一丁目1番1号

電話番号:046(252)7538

FAX番号:046(252)8238

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