情報提供申請書

2016年10月15日更新

 ケアマネージャーやサービス事業所が、ケアプラン作成のために必要があるときに受け持ちの方の認定にかかわる資料(調査内容・主治医意見書の内容)を情報提供して欲しいときに申請します。
申請書 下記「ダウンロード」をご覧ください。
用紙サイズ A4判
注意事項 申請時、または申請後こちらの書式で対象者本人または代理人の承諾を得ているものに限ります。また、主治医意見書については、記載した医師の同意も得ているものに限定 します。
手数料 無料
受付窓口 市役所1階 介護保険課 認定係(原則郵送不可)

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