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緊急通報システム事業利用申請書

2022年6月28日更新

対象者は、市内に住所を有している者で、次のいずれかに該当する者に限ります。

  1. 心疾患またはぜんそくのため日常生活上注意を要する者で、65歳以上の者で構成されている世帯に属する者か、65歳以上の者と重度心身障害者で構成された世帯に属する者。
  2. 75歳以上のひとり暮らし世帯に属する者。
  3. 85歳以上の者で構成されている世帯に属する者。

申請書

下記「ダウンロード」をご覧ください。

用紙サイズ

A4判

注意事項

・「連絡先」の欄は、利用者が病院に運ばれた場合などに利用するため、記入してください。
・添付書類 … 「誓約書」、上記の1.に該当する場合は、処方箋に基づく薬局が発行した「薬の       説明書(心疾患又はぜんそくの状況が証明できるもの)」

手数料

無料

受付窓口

市役所2階 福祉長寿課 長寿係

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このページに関するお問い合わせ

福祉長寿課 長寿係
〒252-8566  座間市緑ケ丘一丁目1番1号
電話番号:046(252)7127
FAX番号:046(255)3550

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