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緊急通報システム事業利用申請書
2022年6月28日更新
対象者は、市内に住所を有している者で、次のいずれかに該当する者に限ります。
- 心疾患またはぜんそくのため日常生活上注意を要する者で、65歳以上の者で構成されている世帯に属する者か、65歳以上の者と重度心身障害者で構成された世帯に属する者。
- 75歳以上のひとり暮らし世帯に属する者。
- 85歳以上の者で構成されている世帯に属する者。
申請書
下記「ダウンロード」をご覧ください。
用紙サイズ
A4判
注意事項
・「連絡先」の欄は、利用者が病院に運ばれた場合などに利用するため、記入してください。
・添付書類 … 「誓約書」、上記の1.に該当する場合は、処方箋に基づく薬局が発行した「薬の 説明書(心疾患又はぜんそくの状況が証明できるもの)」
手数料
無料
受付窓口
市役所2階 福祉長寿課 長寿係
ダウンロード
添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。 詳細をご参照ください。(別ウィンドウで開きます。)
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このページに関するお問い合わせ
- 福祉長寿課 長寿係
- 〒252-8566 座間市緑ケ丘一丁目1番1号
- 電話番号:046(252)7127
- FAX番号:046(255)3550