このページの本文へ移動

介護予防・日常生活支援総合事業の指定に係る様式等

2018年10月17日更新

 「介護予防・日常生活支援総合事業の指定等の手続きについて」に掲載の提出書類一覧を参照し、提出に必要な書類を確認してください。
 また、記載例があるものは、記載例を確認のうえ作成してください。

 

様式

(第1号様式)座間市介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)指定申請書(Word文書)

(第2号様式)座間市介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)指定更新申請書(Word文書)

(第3号様式)座間市介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)変更届出書(Word文書)

(第4号様式)座間市介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)廃止(休止、再開)届出書(Word文書)

付表

(付表1)介護予防訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項(Word文書)

(付表2)介護予防通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項(Word文書)

参考様式

(参考様式1)法人代表者誓約書(Word文書)

(参考様式2)法人役員名簿(エクセル文書)

(参考様式3-1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問)(エクセル文書)

(参考様式3-2)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所)(エクセル文書)

(参考様式4)経歴書(エクセル文書)

(参考様式5)実務経験証明書(エクセル文書)

(参考様式6)設備・備品等一覧表(Word文書)

(参考様式7)建築物等に係る関係法令確認書(Word文書)

(参考様式8)苦情処理のために講ずる措置の概要(Word文書)

(参考様式9)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル文書)

(参考様式10)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル文書)

(参考様式11-1)チェック表及び誓約書等(訪問)(エクセル文書)

(参考様式11-2)チェック表及び誓約書等(通所)(エクセル文書)

(参考様式12)プログラム(エクセル文書)

このページに関するアンケート

このページは見つけやすかったですか?
このページの内容はわかりやすかったですか?
このページの内容は参考になりましたか?

このページに関するお問い合わせ

介護保険課 認定係
〒252-8566  座間市緑ケ丘一丁目1番1号
電話番号:046(252)7538
FAX番号:046(252)8238

ページの先頭へ