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高額な医療費がかかるとき

2015年1月1日更新

医療費の自己負担が高額だったとき(高額療養費)
都道府県単位化における変更点
入院や高額な外来診療を受けるときの自己負担を軽減したいとき(限度額適用認定証)
一部負担金の支払いが困難なとき(高額療養費受領委任払制度)
特定の病気にかかわる自己負担(特定疾病療養受療証) 


●医療費の自己負担が高額だったとき(高額療養費)

 病気やけがの治療のために高額な一部負担金を支払い、同じ月内の支払額が自己負担限度額を超えたとき、申請により限度額を超えた分を高額療養費として支給します。
 高額療養費の支給該当になった世帯には、診療を受けた月の2~3か月後に国民健康保険から「高額療養費支給申請書」を送付いたしますので、申請書が届いてから申請してください。
 高額な一部負担金を支払ったのに申請書が届かない場合は、診療を受けた月の2~3か月後以降に担当にお問い合わせください。

給付の内容 同一月の一部負担金額が合算対象基準額以上のものについて合算後、合算額から自己負担限度額を控除した額を支給
申請に必要な物
(1)国民健康保険から送付した高額療養費支給申請書
(2)振込口座が確認できる物
(3)印
(4)マイナンバーカードまたは通知カード
(5)身分証明書
※申請は郵送でも可能です(事前連絡が必要です)。郵送する場合は、(1)に必要事項を記入・押印し、 (2)、(4)、(5)のコピーを添付して担当までご送付ください。
申請から支給までの目安 申請後、3~4週間
申請の期限 診療を受けた月の翌月1日から2年以内

◆申請の際のご注意

  申請(請求)者は世帯主となります。
  振込指定口座は世帯主及び国民健康保険加入者の口座に限ります。
  診療報酬の増減や自己負担限度額の変更により、申請後に支給額を調整させていただくことがあります。
  病院等へ診療費の一部負担金の支払いが済んでいない場合は、申請できません。
  申請書左頁「医療機関」における全ての医療機関で該当月に診療を受け、医療費の請求があった場合には、「医療機関からの一部負担金請求[☐有]」に✓を入れてください。

◆高額療養費の計算について

 同一世帯内の受診を次のとおりに分けた上、一部負担金の額を計算し合算します。
 なお、合算の対象となる金額は次項「合算対象基準額」のとおりです。

  (1) 暦月(1日から末日まで)ごと
  (2) 受診者ごと
  (3) 医療機関ごと
  (4) 同一の医療機関であっても、診療科が別の場合(医科と歯科は別になります)は別に計算。また、外来と入院も別に計算。
  (5) 入院時の食事代負担額や、保険対象外のもの(差額ベッド代など)は対象外

◆合算対象基準額

 一部負担金の合算対象基準額は、次のとおり年齢により異なります。同一世帯内で、合算対象基準額以上の自己負担が複数ある場合は、それらについて合算し、合計額が自己負担限度額を超えていれば高額療養費の対象となります。
 なお、自己負担限度額は次項「高額療養費の自己負担限度額」のとおりです。

年齢 合算対象となる一部負担金額
0~69歳 21,000円以上(同じ人が同じ月に同じ医療機関に支払った医療費の合計額。21,000円に達しない場合は切り捨て)
70~74歳 1円以上(同じ月のもの)

◆高額療養費の自己負担限度額

 ひと月の自己負担限度額は、年齢、世帯所得、医療費総額、1年以内の高額療養費該当回数などにより異なり、下表のとおりです。高額療養費の額は、一部負担金支払額から所得区分ごとに設定された自己負担限度額を差し引いた額となります。
  所得区分の判定は毎年の市民税・県民税の課税状況等により行います。診療を受けた月が4月~7月の場合は前年度、8月~3月の場合は当該年度の市民税・県民税の課税状況 などで判定します。

【70歳未満の方(70~74歳の方との世帯合算を含む)】 

所得要件 自己負担限度額(ひと月) 年4回目以降の自己負担限度額(ひと月)※
(1)旧ただし書所得901万円超 252,600円+[(医療費総額-842,000円)×1%] 140,100円
(2)旧ただし書所得600万円超901万円以下 167,400円+[(医療費総額-558,000円)×1%] 93,000円
(3)旧ただし書所得210万円超600万円以下 80,100円+[(医療費総額-267,000円)×1%] 44,400円
(4)旧ただし書所得210万円以下 57,600円 44,400円
(5)市民税・県民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※過去12カ月以内に同じ世帯で高額療養費に3回該当した場合は多数回該当となり、4回目から自己負担限度額が下がります。

用語説明

  (1) 旧ただし書所得901万円超 市民税・県民税課税世帯で、加入者全員の前年(診療月が4月~7月分の場合は前々年)の基礎控除後の総所得金額を足して901万円を超える世帯。なお、加入者に一人でも未申告者がいた場合もその世帯は(1)として扱われます。
  (2) 旧ただし書所得600万円超901万円以下 市民税・県民税課税世帯で、加入者全員の前年(診療月が4月~7月分の場合は前々年)の基礎控除後の総所得金額を足して600万円超901万円以下の世帯。
  (3) 旧ただし書所得210万円超600万円以下 市民税・県民税課税世帯で、加入者全員の前年(診療月が4月~7月分の場合は前々年)の基礎控除後の総所得金額を足して210万円超600万円以下の世帯。
  (4) 旧ただし書所得210万円以下 市民税・県民税課税世帯で、加入者全員の前年(診療月が4月~7月分の場合は前々年)の基礎控除後の総所得金額を足して210万円以下の世帯。なお、国民健康保険に加入していない世帯主が未申告者または簡易申告者で、加入者全員が市民税・県民税非課税の場合は(4)として扱われます。
  (5) 市民税・県民税非課税世帯 世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主も含む)と加入者全員が市民税・県民税非課税である世帯

【70~74歳の方】
 
70~74歳の方は、外来(個人単位)の限度額を適用後に世帯単位の限度額を適用します。
 なお、入院の場合、病院窓口でのひと月あたりの支払額は世帯単位の自己負担限度額までとなります。

 ただし、(2)および(3)に該当する場合は、「限度額適用認定証」の提示を、 また、(5)および(6)に該当する場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が医療機関で必要となります。

 (2)、(3)、(5)および(6)の証は、申請により交付します。

区分(課税所得)
ひと月の上限額(世帯ごと)
外来(個人) 3回目まで

※多数回

(4回目以降)

(1)現役並み3 690万円以上 252,600円+[(医療費総額-842,000円)×1%] 140,100円
(2)現役並み2 380万円以上 167,400円+[(医療費総額-558,000円)×1%] 93,000円
(3)現役並み1 145万円以上 80,100円+[(医療費総額-267,000円)×1%] 44,400円
(4)一般 18,000円(年間14.4万円上限) 57,600円 44,400円
(5)低所得2 8,000円 24,600円
(6)低所得1 8,000円 15,000円
 

※過去12カ月以内に同じ世帯で高額療養費に3回該当した場合は多数回該当となり、4回目から自己負担限度額が下がります。

用語説明

(1) 現役並み3 高齢受給者証で自己負担3割と判定された方の内、同一世帯に課税所得が690万円以上の70歳以上の加入者がいる方。
 
(2) 現役並み2 高齢受給者証で自己負担3割と判定された方の内、同一世帯に課税所得が380万円以上690万円未満の70歳以上の加入者がいる方。
 
(3) 現役並み1 高齢受給者証で自己負担3割と判定された方の内、同一世帯に課税所得が145万円以上380万円未満の70歳以上の加入者がいる方。
 
(4) (1)、(2)、(3)、(5)及び(6)に該当しない方または、収入の合計が一定額未満(1人の場合383万円未満、2人の場合520万円未満)であると申請した方。
 
(5)低所得2 世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主も含む)および加入者全員が市民税・県民税非課税世帯非課税の方。
 
(6)低所得1 世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主も含む)および加入者全員が市民税・県民税非課税世帯非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円になる方。

 

●都道府県単位化における変更点

 都道府県単位化に伴い、高額療養費多数回該当の通算方法が変更されます。
 これまで、他の市町村へ異動した場合には、国民健康保険の資格が喪失されていたため、多数回該当(対象の月を含む過去12か月において、高額療養費に該当した回数)の引き継ぎができませんでした。平成30年度以降は、同じ都道府県内の他市町村へ住所異動した場合でも、国民健康保険の資格は継続されるため、世帯の継続性が保たれていれば、多数回該当が引き継がれます。

●入院や高額な外来診療を受けるときの自己負担を軽減したいとき(限度額適用認定証等)

 医療機関にかかったとき、医療費の2~3割相当の一部負担金を医療機関の窓口で支払い、その額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が申請により高額療養費としてあとから支給されます(図1参照)
 これが、ひと月に同じ医療機関の窓口で「限度額適用認定証」もしくは、市民税・県民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」(以下、「限度額適用認定証等」という。)を提示することで、ひと月の一部負担金の支払いが自己負担限度額までとなり(図2参照)、支払いの負担が軽減されます。
 自己負担限度額は世帯の所得区分により異なるので、医療機関の窓口で「限度額適用認定証等」の提示が必要です。ひと月の同じ医療機関での一部負担金の額が自己負担限度額を超えそうなときは、国保年金課に申請してください。

◆交付の対象となる方
・69歳以下の方
・70~74歳の市民税・県民税非課税世帯の方
・70~74歳の現役並み所得者世帯の方のうち適用区分が現役並み2および現役並み1の方 

高額療養費の支給方法

(図1)高額療養費支給までの流れ

受診

国民健康保険被保険者証を提示し医療費の1~3割を支払う

支払額が自己負担限度額を超えた

2~3カ月後国保年金課から高額療養費のお知らせが届く

国保年金課に支給申請

自己負担限度額を超えた額が支給される  

 

(図2)限度額適用認定証を提示した場合

入院や高額な外来診療が決まる

一部負担金が自己負担限度額を超える見込み

国保年金課に限度額適用認定証等の交付を申請

国民健康保険被保険者証と限度額適用認定証等を医療機関窓口に提示

一部負担金を自己負担限度額まで支払う

 

 


◆ひと月の自己負担限度額

 ひと月の自己負担限度額は、年齢、世帯所得、医療費総額、1年以内の高額療養費該当回数などにより異なり、下表のとおりです。   

<69歳以下>

所得要件 適用区分 3回目までの自己負担限度額(ひと月) 4回目以降の自己負担限度額(ひと月)
(1)旧ただし書所得901万円超 252,600円+[(医療費総額-842,000円)×1%] 140,100円
(2)旧ただし書所得600万円超901万円以下 167,400円+[(医療費総額-558,000円)×1%] 93,000円
(3)旧ただし書所得210万円超600万円以下 80,100円+[(医療費総額-267,000円)×1%] 44,400円
(4)旧ただし書所得210万円以下 57,600円 44,400円
(5)市民税・県民税非課税世帯 35,400円 24,600円

<70~74歳> 

所得要件 適用区分 3回目までの自己負担限度額(ひと月) 4回目以降の自己負担限度額(ひと月)
課税所得690万円以上
現役並み3 252,600円+[(医療費総額-842,000円)×1%] 140,100円
課税所得380万円以上
現役並み2 167,400円+[(医療費総額-558,000円)×1%] 93,000円
課税所得145万円以上
現役並み1 80,100円+[(医療費総額-267,000円)×1%] 44,400円
一般 一般 外来18,000円(年間14.4万円上限) 入院57,600円 44,400円
低所得2 低2 外来8,000円 入院24,600円(回数問わず)
低所得1
低1 外来8,000円 入院15,000円(回数問わず)

※現役並み3および一般の適用区分の方は、高齢受給者証の提示で限度額適用されるため、限度額適用認定証の申請は不要です。

 

用語説明

 

適用区分ア 市民税・県民税課税世帯で、加入者全員の前年(診療月が4月~7月分の場合は前々年)の基礎控除後の総所得金額を足して901万円を超える世帯。なお、加入者に一人でも未申告者、簡易申告者がいた場合もその世帯は適用区分アとして扱われます。

 

適用区分イ 市民税・県民税課税世帯で、加入者全員の前年(診療月が4月~7月分の場合は前々年)の基礎控除後の総所得金額を足して600万円超901万円以下の世帯。

 

適用区分ウ 市民税・県民税課税世帯で、加入者全員の前年(診療月が4月~7月分の場合は前々年)の基礎控除後の総所得金額を足して210万円超600万円以下の世帯。

 

適用区分エ 市民税・県民税課税世帯で、加入者全員の前年(診療月が4月~7月分の場合は前々年)の基礎控除後の総所得金額を足して210万円以下の世帯。なお、国民健康保険に加入していない世帯主が未申告者または簡易申告者で、加入者全員が市民税・県民税非課税の場合は適用区分エとして扱われます。

 

適用区分オ 世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主も含む)および加入者全員が市民税・県民税非課税の方。

  現役並み3 高齢受給者証で自己負担3割と判定された方の内、同一世帯に課税所得が690万円以上の70歳以上の加入者がいる方。
  現役並み2 高齢受給者証で自己負担3割と判定された方の内、同一世帯に課税所得が380万円以上690万円未満の70歳以上の加入者がいる方。
 

現役並み1 高齢受給者証で自己負担3割と判定された方の内、同一世帯に課税所得が145万円以上380万円未満の70歳以上の加入者がいる方。

  一般 現役並み1、2、3および低所得1、2以外の方または、収入の合計が一定額未満(1人の場合383万円未満、2人の場合520万円未満)であると申請した方。
  低所得2 世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主も含む)および加入者全員が市民税・県民税非課税で70~74歳の方。

 

低所得1 世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主も含む)および加入者全員が市民税・県民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円になる方。70~74歳の方に適用。

◆所得区分の判定
 所得区分の判定は毎年の市民税・県民税の課税状況等により次のとおり行います。

4月~7月の診療 前年度の課税状況
8月~3月の診療 当該年度課税状況

 ◆限度額適用認定証等の交付申請
申請に必要な物  国民健康保険被保険者証、高齢受給者証(70~74歳の方)、印
申請場所 市役所国保年金課窓口

◆限度額適用認定証等の使い方
 医療機関窓口で被保険者証とともに「限度額適用認定証等」を提示してください。
 なお、70~74歳の方(適用区分が現役並み1、2および低1、2の方)は、被保険証とともに「限度額適用認定証等」と「高齢受給者証」を提示してください。 

◆有効期限は7月31日です
 限度額適用認定証等は市民税・県民税の課税状況等により自己負担限度額の適用区分が異なりますが、課税状況は年度ごとに変わるため、有効期限を7月31日としています。

 ただし、その有効期限内に退職者国民健康保険の方で65歳になる方(注1)や、70歳に到達し高齢受給者証交付対象者の方(注2)、75歳に到達し後期高齢者医療制度に移行する方(注3)は、この限りではありません。
 なお、有効期限前であっても適用区分が変更となった場合等、限度額適用認定証等の差し替えや返還を求めることがあります。
 

注1 この方たちの有効期限は、満65歳の誕生月の末日(誕生日が1日の場合は誕生月の前月の末日)までとなります。

注2 この方たちの有効期限は、満70歳の誕生月の末日(誕生日が1日の場合は誕生月の前月の末日)までとなります。

注3 この方たちの有効期限は、満75歳の誕生日の前日までとなります。


◆限度額適用認定証等は1年ごとに交付申請が必要です
 8月1日以降も引き続き「限度額適用認定証等」が必要な場合は、前述「申請に必要な物」と今まで交付されていた証を持参の上、8月1日以降に市役所国保年金課窓口で再度申請してください。
 なお、継続して交付を受けない場合でも、再度限度額適用認定証等が必要になった場合には、申請により随時交付します。

◆限度額適用認定証等の返還
 次の場合には、「限度額適用認定証等」を市にご返却ください。なお、返却せずに限度額適用認定証等を使用した場合は、給付額の一部または全部を返還していただきます。

 

  国民健康保険をやめたとき
  有効期限を過ぎたとき
  認定の条件に該当しなくなったとき、または適用区分が変わったとき
  高齢受給者証交付対象者(70歳)または後期高齢者医療制度対象者(原則75歳)になったとき

 

◆限度額適用認定証等を提示できなかったとき
 「限度額適用認定証等」を医療機関窓口で提示しなかった場合は、図1のとおり、申請により自己負担限度額を超えた分をあとから申請により、高額療養費として支給します。

◆ご注意

  市民税県民税非課税世帯には、医療費の一部負担金の支払いが自己負担限度額までとなるほか、入院時食事代の自己負担が減額となる「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
  限度額適用認定証等の記載事項に変更があったときは、14日以内に限度額適用認定証等を持参のうえ、市役所国保年金課に届け出てください。


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●一部負担金の支払いが困難なとき(高額療養費受領委任払制度)


 医療費の一部負担金支払額がひと月あたりの自己負担限度額を超えた場合には、超えた額が高額療養費として申請により後日支給されます。しかし、医療機関への支払いから高額療養費の支給までは数ヶ月かかるため、一時的に負担が生じます。
 この支払いが困難なとき、高額療養費として支給される給付金の受け取りを医療機関に委任し、一部負担金に充てることで、支払いの負担を軽減することが出来ます。この仕組みを使うと、病院窓口での一部負担金支払額は自己負担限度額までとなり、一時的な支払いを抑えることが できます。この仕組みを高額療養費受領委任払い制度といいます。
※受領委任払い制度を利用した場合も、一時的に医療費を支払って後日申請により高額療養費を受け取った場合も、最終的な自己負担額は同じです。
 

◆利用の条件
   高額療養費受領委任払い制度は、各健康保険でその扱いの詳細を定めて実施しています。利用できるのは次の条件を全て満たす方です。
(1) 高額療養費に該当する見込みがあること
(2) 一部負担金の支払が困難であると認められること
(3) 対象となる医療機関が一か所であること
(4) 加入者(非課税世帯に該当する場合は国民健康保険に加入していない世帯主も含む)に市民税・県民税の未申告者がいないこと
(5) 医療機関が高額療養費の受領委任に同意すること
 ご利用にあたり上記条件の確認を行う必要がありますので、利用を希望される方は、事前に担当までお問い合わせください

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●特定の病気にかかわる自己負担(特定疾病療養受療証)


 慢性腎不全や血友病など、長期間にわたり高額な医療費がかかる治療を必要とする疾病(特定疾病)を持つ方は、特定疾病療養受療証を医療機関の窓口に提示すると、ひと月の医療費の自己負担額は下表のとおりになります。特定疾病療養受療証は申請により交付します。

◆対象となる疾病(厚生労働大臣の定める疾病)と自己負担限度額 

疾病の名称 自己負担限度額
人工腎臓を実施している慢性腎不全

医療機関ごとにひと月1万円。ただし、70歳未満の上位所得者(注4)は2万円

血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害または、先天性血液凝固第9因子障害 医療機関ごとにひと月1万円
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る) 医療機関ごとにひと月1万円


注4 上位所得者とは、加入者全員の前年(診療月が4月~7月分の場合は前々年)の基礎控除後の総所得金額を足して600万円を超える世帯。なお、加入者に一人でも未申告者、簡易申告者がいた場合もその世帯は上位所得者として扱われます。
 

申請に必要な物 医師の意見書(担当で用意している特定疾病認定申請書の「医師の意見欄」への記入で可)、被保険者証、印鑑


◆特定疾病療養受療証の更新(70歳未満の慢性腎不全の方のみ)
 人工腎臓を実施している慢性腎不全により特定疾病療養受療証を交付されている70歳未満の方は世帯の所得により自己負担限度額が異なり、この判定を毎年行うため7月31日をもって証を更新します。
 更新は、新たな有効期限と自己負担限度額を記載した特定疾病療養受療証を有効期限(7月31日)の1週間前までに交付(郵便で送付)します。
 なお、有効期限前であっても所得や世帯状況等に変更があった場合には、自己負担限度額が変わることがあります。その場合は、新たな自己負担限度額を記載した特定疾病療養受療証を随時交付します。

◆特定疾病療養受療証の返還
 次の場合には特定疾病療養受療証を担当にご返却ください。 

国民健康保険をやめたとき
有効期限を過ぎたとき
自己負担限度額が変わったとき
後期高齢者医療制度の対象者(原則75歳)になったとき


◆「特定疾病」と「特定疾患
 特定疾病療養受療証と似た名称で、「特定疾患医療受給者証」という医療証があります。
 「特定疾患医療受給者証」は、原因が不明で治療方法が確立していない、いわゆる難病のうち、厚生労働省が定める特定疾患の方に交付されます。申請やお問い合わせ先は次のとおりとなりますのでご注意ください。
 

厚木保健福祉事務所保健予防課 TEL046-224-1111(代表)

 

 

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国保年金課 給付係
〒252-8566  座間市緑ケ丘一丁目1番1号
電話番号:046(252)7672
FAX番号:046(252)7043

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