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精神通院医療費助成申請書

2007年9月1日登録

 精神通院医療費(限度額まで)の請求申請に使用します。
申請書 下記「ダウンロード」をご覧ください。
用紙サイズ A4判
注意事項 申請の際には、領収証の原本、現在加入している健康保険証、精神通院医療費助成券、自立支援医療受給者証、振込先の口座内容がわかる物(預金通帳など)および印鑑をお持ちください。(振込先金融機関はゆうちょ銀行を除きます。)
手数料 無料
受付窓口 市役所1階 医療課 医療給付係

 

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このページに関するお問い合わせ

医療課 医療給付係
〒252-8566  座間市緑ケ丘一丁目1番1号
電話番号:046(252)7213
FAX番号:046(252)7043

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