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介護保険要介護・要支援認定申請書

2019年1月4日更新

 介護や支援が必要になった時、または介護認定の更新や変更の際、要介護などの認定申請に使用します。 
申請書 下記「ダウンロード」をご覧ください。
用紙サイズ A4判
注意事項
65歳以上の方は、申請時に介護保険証を添付してください。
40歳以上65歳未満の方は、申請時に健康保険証の提示が必要になります。なお、以下の16疾病により介護が必要な状況と認められた場合に限り、介護保険からのサービスが利用できます。
  1 初老期における認知症(アルツハイマー病、脳血管性認知症など)
  2 脳血管疾患(脳梗塞、脳出血など)
  3 筋萎縮性側索硬化症(ALS)
  4 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病(パーキンソン病関連疾患)
  5 脊髄小脳変性症 
  6 多系統萎縮症 
  7 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症
  8 閉塞性動脈硬化症 
  9 慢性閉塞性肺疾患(肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎など) 
  10 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 
  11 関節リウマチ 
  12 後縦靱帯骨化症 
  13 脊柱管狭窄症 
  14 骨折を伴う骨粗鬆症 
  15 早老症(ウェルナー症候群など)
  16 末期がん
原則として窓口での申請となりますが、来所できない場合は地域包括支援センターや居宅介護支援事業所などへの代行申請依頼も可。
申請書に不備があると受け付けができません。
郵送での受け付けは原則しません。事情があり郵送する場合は、事前に電話で相談してください。
手数料 無料
受付窓口 市役所1階 介護保険課 認定係(原則郵送不可)

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このページに関するお問い合わせ

介護保険課 認定係
〒252-8566  座間市緑ケ丘一丁目1番1号
電話番号:046(252)7538
FAX番号:046(252)8238

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