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緊急通報システム事業利用申請書

2016年1月6日更新

 対象者は、市内に住所を有し、自宅に事業の利用が可能な電話回線を有している者で、次のいずれかに該当する者に限ります。

  1. 心疾患又はぜんそくのため日常生活上注意を要する者で、65歳以上の者で構成されている世帯に属する者か、65歳以上の者と重度心身障害者で構成された世帯に属する者。
  2. 75歳以上のひとり暮らし世帯に属する者。
  3. 85歳以上の者で構成されている世帯に属する者。 
申請書 下記「ダウンロード」をご覧ください。
用紙サイズ A4判
注意事項
「連絡先」の欄は、利用者が病院に運ばれた場合などに利用するため、記入してください。
添付書類 … 「誓約書」、上記の1.に該当する場合は、処方箋に基づく薬局が発行した「薬の説明書(心疾患又はぜんそくの状況が証明できるもの)」
手数料 無料
受付窓口 市役所1階 福祉長寿課 長寿係

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このページに関するお問い合わせ

福祉長寿課 長寿係
〒252-8566  座間市緑ケ丘一丁目1番1号
電話番号:046(252)7127
FAX番号:046(255)3550

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